ביטוח סיעודי פרטי מול קבוצתי: האם אתם באמת מכוסים במקרה הצורך

רוב הישראלים שיש להם ביטוח סיעודי מחזיקים את הפוליסה הקבוצתית של קופת החולים, וזו פוליסה שמשלמת לתקופה מוגבלת ולא לכל החיים. לכן התשובה הכנה לשאלה ״האם אני מכוסה״ היא: חלקית. הביטוח הקבוצתי נותן בסיס זול יחסית, ביטוח פרטי יכול להרחיב אותו אם עדיין יש לכם כזה או שאתם יכולים לקנות, ואת הפער שנשאר צריך לתכנן מראש מחסכונות, ממשפחה או מנכסים.

הצעד הראשון לא דורש קנייה של שום דבר. הוא דורש לבדוק מה כבר יש לכם.

איזה ביטוח סיעודי יש לכם בכלל?

רוב האנשים לא יודעים לענות על זה בביטחון. ייתכן שיש לכם פוליסה דרך קופת החולים, פוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה או ארגון, פוליסה פרטית ישנה או כיסוי סיעודי שמוצמד לביטוח חיים.

הדרך הפשוטה לבדוק היא אתר הר הביטוח של רשות שוק ההון, שמרכז את הפוליסות שרשומות על שמכם. הדפיסו את הרשימה, ולכל פוליסה סיעודית רשמו ארבעה פרטים: כמה היא משלמת בחודש, לכמה זמן, מאיזה גיל הפרמיה עולה, ומה ההגדרה של מצב סיעודי.

מה השתנה בביטוח הסיעודי של קופות החולים ב-2016

הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים עברו רפורמה ב-2016, בפיקוח רשות שוק ההון. התנאים של הקופות הושוו במידה רבה, ונקבעו כללים לשמירה על רצף ביטוחי במעבר בין קופות.

שני מאפיינים חשובים לזכור. הראשון: הפרמיה נקבעת לפי קבוצות גיל ועולה ככל שמתבגרים, כך שהמחיר הנמוך בגיל 40 אינו המחיר בגיל 75. השני: תקופת התשלום מוגבלת לכמה שנים. מי שנזקק לסיעוד לתקופה ארוכה יותר יישאר בלי תשלום מהפוליסה.

פוליסה קבוצתית היא גם חוזה בין הקופה לחברת ביטוח שמתחדש מעת לעת. התנאים יכולים להשתנות בחידוש, והמבוטח לא מנהל עליהם משא ומתן.

זה לא אומר שהפוליסה רעה. בגלל גודל הקבוצה המחיר שלה נמוך יחסית, ובשוק של היום היא לעיתים הכיסוי היחיד שזמין בפועל. מי שעוזב אותה כדי לחסוך בפרמיה צריך לבדוק מראש באילו תנאים יוכל לחזור, אם בכלל, ובמיוחד אם בינתיים התגלה אצלו מצב רפואי.

ביטוח סיעודי פרטי: מה נשאר בשוק

פוליסה פרטית נקנית ישירות מחברת ביטוח, והכיסוי שלה לא תלוי בקופה או במעסיק. בעבר זו הייתה ההמלצה הסטנדרטית להשלמת הכיסוי הקבוצתי.

אבל השוק השתנה. בשנים האחרונות חברות הביטוח צמצמו מאוד את מכירת פוליסות סיעוד פרטיות חדשות, ובחלק מהחברות הן כמעט לא זמינות. המשמעות המעשית: מי שיש לו פוליסה פרטית ותיקה צריך לחשוב פעמיים לפני שהוא מבטל אותה כדי לחסוך בפרמיה. ייתכן שלא יוכל לקנות אותה שוב, ובטח לא בגיל מבוגר יותר ובאותם תנאים.

אם אתם שוקלים ביטול, בקשו מסוכן הביטוח או מהחברה פירוט של הכיסוי ושל הפרמיה העתידית, ובדקו גם אפשרות להקטין את סכום הביטוח במקום לבטל.

כמה באמת מכוסים? חישוב פער

רינה, 58, מחולון (דמות ומספרים היפותטיים, שאינם משקפים פוליסה מסוימת), רוצה להבין מה יקרה אם אמה, או היא עצמה בעתיד, תזדקק לסיעוד.

נניח שעלות הטיפול בבית, כולל מטפל, היא 10,000 ₪ בחודש. נניח שהפוליסה הקבוצתית משלמת 5,000 ₪ בחודש לחמש שנים. ונניח שהמצב נמשך שבע שנים, כתרחיש ולא כממוצע.

בחמש השנים הראשונות הפער הוא 5,000 ₪ בחודש: 300,000 ₪. בשנתיים שאחריהן הפוליסה כבר לא משלמת, והפער הוא 10,000 ₪ בחודש: 240,000 ₪. יחד 540,000 ₪ שהמשפחה צריכה לממן.

גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי, אם רינה זכאית לה, מקטינה את הפער. היא עדיין לא סוגרת אותו.

כדי לבצע את החישוב עבורכם, החליפו את שלושת המספרים בנתונים מהפוליסה שלכם ובהצעת מחיר של חברת סיעוד באזור מגוריכם.

מה המדינה נותנת: ביטוח לאומי ומשרד הבריאות

ביטוח לאומי משלם גמלת סיעוד למי שהגיע לגיל פרישה, גר בבית וזקוק לעזרה בפעולות יומיומיות, בכפוף להערכת תלות ולמבחן הכנסה. הגמלה ניתנת ברמות שונות, לפי מידת התלות, ואפשר לקבל חלק ממנה בכסף או בשירותים. היא לא מיועדת לממן את מלוא העלות.

לסיעוד במוסד, משרד הבריאות משתתף במימון עבור מי שנמצא זכאי, עם השתתפות של המשפחה לפי הכנסה.

כדאי להכיר את שני הערוצים האלה לפני שמחליטים כמה ביטוח פרטי נדרש.

איפה אנשים מגלים שהם לא מכוסים

ההגדרה של מצב סיעודי. רוב הפוליסות מגדירות מצב סיעודי כחוסר יכולת לבצע חלק ניכר מתוך שש פעולות: קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה, שליטה על סוגרים וניידות, או כתשישות נפש. ההגדרה המדויקת ומספר הפעולות משתנים בין פוליסות, ובזה מוכרעות תביעות.

תקופת אכשרה והמתנה. בתחילת הפוליסה יש תקופה שבה אין כיסוי, ובתחילת כל מצב סיעודי יש לרוב תקופת המתנה לפני שהתשלום מתחיל.

עזיבת מקום עבודה. פוליסה קבוצתית של מעסיק מסתיימת לרוב עם העזיבה. בדקו אם יש אפשרות המשך ובאיזה חלון זמן.

הפסקת תשלום בגיל מבוגר. כשהפרמיה עולה בגיל 70 ומעלה, יש מי שמפסיקים לשלם, בדיוק כשהסיכון הכי גבוה. את העלייה הזו צריך לתכנן בתקציב של הפרישה.

מה אפשר לעשות חוץ מביטוח

לדעתי, השאלה הנכונה היא לא ״פרטי או קבוצתי״ אלא ״איך אממן את הפער״. ביטוח הוא רק שכבה אחת.

שכבה נוספת היא חיסכון ייעודי. קופת גמל להשקעה, למשל, מאפשרת משיכה בכל עת, ומשיכה כקצבה אחרי גיל 60 פטורה ממס. חיסכון של 1,000 ₪ בחודש מגיל 45 יכול להפוך לסכום משמעותי עד גיל 75, גם אם הוא לא יכסה הכול.

שכבה שלישית היא נכסים: דירה שאפשר להשכיר או למכור, או משכנתא הפוכה. אלה החלטות משפחתיות גדולות, וכדאי לדבר עליהן לפני שהן נעשות דחופות.

את התמונה המלאה, ביטוח, חיסכון ונכסים, כדאי לבנות עם סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני בעל רישיון, שיכול לבדוק את הפוליסות הספציפיות שלכם.

שאלות נפוצות

האם הביטוח הסיעודי של קופת החולים מספיק?

לרוב הוא מכסה רק חלק מהעלות, ולתקופה מוגבלת. הוא בסיס סביר, אבל כדאי לחשב את הפער מול עלות טיפול בפועל ולתכנן איך לממן אותו, מביטוח נוסף, מחסכונות או מנכסים.

האם עדיין אפשר לקנות ביטוח סיעודי פרטי?

השוק הצטמצם מאוד, וחלק מחברות הביטוח כמעט לא מוכרות פוליסות סיעוד פרטיות חדשות. מי שיש לו פוליסה פרטית ותיקה צריך לבדוק היטב לפני ביטול, כי ייתכן שלא יוכל לקנות כיסוי דומה שוב.

מה קורה לביטוח הסיעודי של הקופה אם עוברים קופה?

ברפורמה של 2016 נקבעו כללים לשמירה על רצף ביטוחי במעבר בין קופות. לפני מעבר כדאי לוודא מול הקופה החדשה איך הוא מיושם במקרה שלכם, ובמיוחד מה קורה עם מצבים רפואיים קיימים.

איך בודקים אילו ביטוחים יש לי?

באתר הר הביטוח של רשות שוק ההון אפשר לראות את הפוליסות שרשומות על שמכם, כולל פוליסות סיעוד. לכל פוליסה כדאי לבדוק את סכום התשלום החודשי, את תקופת התשלום ואת הגדרת המצב הסיעודי.

מי שרוצה לבנות תוכנית פיננסית משפחתית שמשלבת ביטוח, חיסכון והשקעה יכול להתחיל בקורס ניהול פיננסי.

המידע במאמר הוא לימודי בלבד ואינו מהווה ייעוץ השקעות או תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים של כל אדם.